Yasal Uyarı: Bu site sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır. 

Kaynak gösterilmek ve yazarın ismi belirtilmek şartıyla alıntı yapılabilir.

Yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir.

Diğer tüm uzmanlık dallarında olduğu gibi aile hekimliği (AH)'nin doğuşu da bir gereksinim sonucu olmuştur. AH’ne olan gereksinim ilk kez 1923 yılında Francis Peabody tarafından gündeme getirilmiştir. Tıp bilimlerinde oluşan aşırı uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kaldığını ve insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının gerekliliğini savunan Peabody'nin bu görüşü ilk yankısını yıllar sonra İngiltere'de göstermiş ve 1952 yılında Royal College of General Practitioners (Genel Pratisyenlik Kraliyet Koleji) kurulmuştur. Bunu takiben American Medical Association (Amerikan Tıp Birliği)'ın 1966 yılında Millis Raporu ve Willard Raporu olarak bilinen iki raporu yayınlaması sonrasında primer bakım konusunda çalışan yeni bir uzmanlık dalı tanınmıştır.

Bu gelişmelerle idari kabul aşamasını tamamlayan AH uzmanlığının tüm dünyada kabul edilmiş bir tanımının yapılması gerekliliği ortaya çıkmış ve 1974 yılında Hollanda'da "Avrupa Aile Hekimleri Eğitimi" toplantısı yapılmıştır. Burada birinci basamak hekimliğinin, insanı organ ya da sistemlerini esas alarak inceleyen diğer klinik uzmanlık dallarından farklı bir uzmanlık dalı olduğu vurgulanarak AH'nin tanımı yapılmıştır.

Avrupa Konseyi 1986 yılında Avrupa Topluluğu üyesi ülkelerin birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda görev alacak hekimlerin tıp fakültesi mezuniyeti sonrası en az 2 yıl AH eğitimi almış olması gerektiğini karara bağlamış ve bu uygulamaya başlanması için 1 Ocak 1995 tarihini hedef olarak belirlemiştir.

1994 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve WONCA tarafından düzenlenen konferansta alınan karar ve öneriler AH'nin tüm dünyada yaygınlaşması ve gelişmesine önemli katkıda bulunmuştur.

İNGİLTERE

İngiltere'de AH uygulamaları 1947 yılında başlamış, 1952 yılında "Royal College of General Practitioners" (Genel Pratisyenler Kraliyet Koleji) kurulmuştur. 1979 yılında zorunlu hale getirilen AH uzmanlık eğitimi bir yıllık intörnlük döneminden sonra 2 yıl hastanede, 1 yıl ise sahada eğitici aile hekiminin yanında çalışarak tamamlanmaktadır.

1946 yılındaki bir yönetmelikle 1948 yılında National Health Services (Ulusal Sağlık Hizmetleri) teşkilatı kurulmuştur. Sağlık hizmetinin çoğu vergiden finanse edilmektedir. Kişiler, acil durumlar dışında kayıtlı oldukları aile hekimlerinden sevk olmadıkları sürece ikinci ve/veya üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına başvuramamaktadırlar.

Hastanın hekim seçme özgürlüğü olduğu gibi hekimin de hasta seçme özgürlüğü vardır. Aile hekimlerine temelde kendilerine kayıtlı kişi sayısına göre ödeme yapılmakla birlikte, özellikle kişiye yönelik koruyucu hizmetlerde ve gece ev ziyaretlerinde teşvik amacıyla hizmet başına ödeme de yapılmaktadır.

PORTEKİZ

Portekiz'de 1982'de AH uygulaması başladı ve 5500 doktor, herhangi bir eğitimden geçmeden aile hekimi olarak görev aldı. Daha sonra hizmet içi eğitim programları ile bilgileri ve becerileri geliştirildi. 1982'de Portekiz Tabipler Birliği AH uzmanları için yeterlilik sistemi kurdu. 1983'de Portekiz Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği ve 1987'de Lizbon Tıp Fakültesinde AH bölümü kuruldu. 1987'den sonra aile hekimi olmak isteyenler zorunlu eğitime alındılar.

Altı yıllık tıp fakültesi eğitimini takiben 18 aylık asistanlık öncesi eğitim alan hekim ulusal bir sınava girer ve bir uzmanlık alanını seçer. AH uzmanlık eğitimi 3 yıldır, aile hekimleri hükümet ve Portekiz Tabipler Birliği'nin ortak komitesi tarafından sertifika ve kredilendirilmektedir.
Nüfusun % 80'i aile hekimlerine kayıtlıdır. Kişilerin doktor seçme hakkı vardır ve bir aile hekimi en az 1500 kişiden sorumludur. Aile hekimleri maaş ile çalışırlar; özel sektörde çalışan doktorlar hizmet karşılığı ücret alırlar.

NORVEÇ

Altı yıllık mezuniyet öncesi eğitimin ardından aile hekimi yanında ve hastanede toplam bir yıllık "hekim adaylığı" eğitimi mevcuttur. Birinci basamakta çalışabilmek için bu eğitim yeterlidir. Ancak ücretlerdeki farklılık nedeniyle uzmanlık yapmak daha cazip hale gelmiştir. Norveç'te AH uzmanlık eğitiminin süresi 5 yıldır. Bu eğitimin bir yılı hastanede, dört yılı ise birinci basamakta geçmektedir.

Norveç'te zorunlu ulusal sigorta sistemi tüm nüfusu kapsar. 1984 yılında "Yerel Yönetimler Sağlık Planı" uygulamaya konulduğundan bu yana birinci basamak sağlık hizmetleri yerel yönetimlere bırakılmıştır.
Kişilere yönelik koruyucu hizmetler ve birinci basamak tedavi hizmetleri aile hekimleri tarafından verilmektedir. 1500-2500 kişi bir aile hekimine kayıt olur. Hangi bölgede, hangi aile hekiminin veya kaç aile hekiminin çalışacağına Yerel Sağlık Yönetimi karar verir. Aile hekimleri belediye sınırları içindeki coğrafi olarak tanımlanmış topluma hizmet verirler, ancak hastaların aile hekimini seçme hakkı vardır. Sağlık hizmetlerinde devlet fonu, Genel Sağlık Sigortası ve hizmet karşılığı ödemelerden oluşan karma finansman sistemi vardır. Hastaneye başvuru ancak aile hekimlerinin sevki ile olur.

KÜBA

Yerel sağlık yönetimleri kır sağlık evlerinde, hastanelerde ve kent polikliniklerinde birinci basamak hizmeti sunar ve doğumevlerini yönetir.

1974'de birinci basamak hizmetlerinde biyopsikososyal yaklaşımın benimsenmesinden sonra 1984 yılında Aile Hekimliği Planı uygulanmaya başlanmıştır. Bu uygulamada bir aile hekimi ve hemşireden oluşan ekipler mevcuttur. Aile hekimliği ekipleri hizmet ettikleri bölgede yaşarlar ve 800 kişiyi izlemekle yükümlüdürler; aynı zamanda okullardan ve fabrikalardan da sorumludurlar. Yerel polikliniklerde güçlü bir laboratuvar, röntgen ve destek servisleri, acil servisler, eğitim ve dal uzmanları bulunmaktadır.

HOLLANDA

Hollanda'da Avusturya, Belçika, Fransa ve Almanya'da da kullanılan "Bismarck Sosyal Sağlık Sigortası Modeli" kullanılmaktadır. Katılımı zorunlu olan iki sağlık sigortası türü vardır:

Olağanüstü Medikal Giderler Sigortası: Toplumun %100'ünü kapsar, uzun süreli ve/veya masraflı hastalıklar içindir. Hasta herhangi bir doktor veya merkez seçerek kaydolmalıdır.

Hasta Fonu Sistemi: Toplumun %60'ını kapsar. Yaşı 65 ve üzerinde olup gelirleri belirlenen gelir düzeyinin altında olanlar ile belirlenen gelir düzeyi altında kazanan çalışanlar bu sigortaya dahildirler. Bu fondan yararlananlar mutlaka bir aile hekiminin listesine dahil olmak zorundadırlar. Aile hekimi uygulamalarını, diş bakımını, özel tıbbi uygulamaları, ana sağlığı hizmetlerini, hastane giderlerini ve ulaşım giderlerini kapsar.

Nüfusun geri kalanının (%40) kısa dönem hastalıkları ve primer önlemleri için özel sağlık sigortaları vardır. Özel sigortaların hizmet ve ödemeleri devlet kontrolü altındadır.

Kişilerin istedikleri aile hekimini seçme hakkı vardır ancak bir seneden önce hekimlerini değiştiremezler.
6 yıllık tıp fakültesi eğitimi bittikten sonra AH adayı olunabilir. 3 yıllık mesleki eğitim bittikten sonra aile hekimleri bir yere yerleşmek için ortalama 3-5 yıl beklerler. Aile hekimlerinin %71'i tek başına çalışmaktadır. Fakat son 30 yıldır takımlar halinde grup pratiği içinde, sağlık merkezlerinde veya bir ortakla çalışma durumu giderek artmaktadır.

ALMANYA

Almanya'da sosyalleşme kanunları ile gündeme gelmiş olan "Bismarck Modeli Sağlık Sigortası Sistemi" hakimdir. Hemen her meslek dalının sigortası ayrı olup bu sistem prim miktarını kendi finansal durumuna göre belirler. Nüfusun %90'ını kapsar. Nüfusun bir kısmı ise ya sadece özel sigorta altındadır ya da kamu sigortalarına ek olarak tamamlayıcı özel sigortaları seçerler. Geriye kalanlar sosyal yardım programından yararlanabilirler.

Almanya'da birinci basamak sağlık hizmetlerini öncelikle AH uzmanları, daha sonra da uzmanlık unvanlarını kullanmaksızın diğer dal uzmanları muayenehanelerde vermektedir. Dört yıl süren, hastane ve muayenehanede gerçekleştirilen bir uzmanlık eğitim programı mevcuttur. Eğitimin sonunda zorunlu bitirme sınavı vardır. 1994'ten itibaren birinci basamakta çalışacak hekimler için AH uzmanlık eğitimi zorunlu hale getirilmiştir.

Almanya'da hastalar dosyalarını teslim ettikleri aile hekimine en az 3 ay boyunca bağlı kalırlar. Gerekli görüldüğünde hasta bir dal uzmanına veya hastaneye sevk edilebilir. Aile hekimi kural olarak acil vakalara mesai saati dışında da bakmakla yükümlüdür.

Uzman doktorlara ve birinci basamak hizmet sektöründe çalışan aile hekimlerine genellikle hizmet başına ödeme yapılmaktadır. Devlet hastanesinde çalışan doktorlara maaş şeklinde ödeme yapılmakta ve kıdemli doktorlar özel olarak da çalışabilmektedirler. Aynı ödeme sistemi gönüllü hastanelerde de işlemektedir. Özel birimlerde ücretler hastalar tarafından ödenmektedir.

TÜRKİYE'DE AİLE HEKİMLİĞİNİN GELİŞİMİ

1960'dan sonra Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Müsteşarlığı'na atanan Prof. Dr. Nusret Fişek 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası'nı hazırlamıştır. Sosyalleştirme Yasası basamaklı, hakkaniyetli, yaygın, koruyucu ve tedavi edici bir arada, tam gün ve hizmetin tek elden yürütülmesi ilkelerine dayanmaktadır.

Prof. Dr. Nusret Fişek 1985'de yayımladığı ''Halk Sağlığına Giriş'' kitabında; "1963-1965 yılları arasında başarı ile uygulanan sosyalleştirme, 1966 yılından başlayarak başarısız bir uygulamaya dönüşmüştür" der. İyi niyetle hazırlanan sosyalleştirme yasasının işletilememesinin nedenleri arasında birçok faktör sayılabilir.

Herşeyden önce yasa finansman desteğinden yoksun olarak çıkarılmıştır. Bu sistemin sürmesi için herkesin gücü oranında katkıda bulunduğu ancak gereksinimi oranında yararlandığı bir sigorta sistemi düşünülerek finansman sorunu baştan çözülmeye çalışılmış ancak 1968’de hazırlanan yasa tasarısı ile başarı sağlanamamıştır.

Hazırlık aşamasında gerek üniversiteler gerekse politikacılar ile yeterince paylaşım olmaması uygulama döneminde yasanın benimsenmemesine yol açmıştır. Yasa içeriğinde atılan geri adımlar ile ilgili olarak sivil toplum örgütleri, sendikalar vb. sessiz kalmıştır.

Sosyalleştirme yasası ile bağlantılı diğer yasalar arasında uyumsuzluklar yasanın uygulanabilirliğini etkilemiştir. Ayrıca yasanın kendisinin öngörülen değerlendime ve güncelleştirmeleri yapılamamıştır.
Hızla artan kentleşme nedeniyle zaman içinde yasa kent yaklaşımı açısından yetersiz kalmıştır. Ayrıca hekimlerin maddi kazanç, eğitim ve sosyal yönden yeterince desteklenmemesi de hizmet sunumuna etki eden diğer bir faktör olmuştur.

Birinci basamakta çalışan pratisyen hekimlerin hükümet tabipliğinden devralınan çok sayıda görev ve sorumluluklarının olması, çalışma ortamlarının geliştirilememesi, kariyer olanaklarının olmaması, maaşlarının yetersiz kalması, sürekli tıp eğitiminin yetersizliği gibi sorunları farklı platformlarda özellikle meslek örgütü tarafından 1980'lerden sonra vurgulanmaya başlanmıştır.

Bu dönemde Aile Hekimliği Uzmanlığı 5 Temmuz 1983 tarihinde Tababet Uzmanlık Tüzüğü'nde yer almıştır. Ülkemizde ilk Aile Hekimliği Anabilim Dalı 1984 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde kurulmuştur. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi ise; ilk olarak 1985 yılında Ankara, İstanbul ve İzmir'de Sağlık Bakanlığı'na bağlı eğitim hastanelerinde başlamıştır. Ancak bundan sonra 1990’lara doğru Türk Tabipleri Birliği (TTB) pratisyen hekimlerin sorunlarının çözümünde ayrı bir mesleki eğitimi öngörmüş ve bu anlayış giderek uzmanlık eğitiminin kabulüne dönüşmüştür.

Ülkemizde AH uzmanlığı 3 yıl olup; 9 ay İç Hastalıkları, 9 ay Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, 8 ay Kadın Hastalıkları ve Doğum, 6 ay Cerrahi Ağırlıklı Acil, 4 ay Psikiyatri rotasyonlarından oluşmaktadır.
1990-92 yıllarında dillendirilen Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi çerçevesinde AH disiplininin adı talihsiz bir şekilde bir sistemin adı olarak kullanılmış, sisteme karşı olanlar AH disiplininin de karşısında yer almaktan çekinmemişlerdir. TTB de bu konuda benzer bir tavır sergilemiş ve bunun sonunda aynı kaderi paylaşan hekim grubunun içerisinde farklı örgütlenmeler ortaya çıkmıştır.

1990 tarihinde Ankara'da Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (AHUD) kurulmuş, 1998 yılında Bakanlar Kurulu kararıyla Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) şeklinde isim değişikliği yapılmıştır.
16 Temmuz 1993 tarihinde Yüksek Öğretim Kurumu (YÖK) 12547 sayılı kararı ile tıp fakültelerinde Aile Hekimliği Anabilim Dallarının kurulmasını uygun görmüştür. Bu karar aile hekimliğinin akademik gelişiminde önemli kilometre taşlarından biri olmuştur. 17 Eylül 1993'te Trakya Üniversitesi'nde Aile Hekimliği Anabilim Dalı kurularak üniversitelerde AH asistan eğitimi başlamıştır. 1994 yılında AH uzmanları akademik kadrolarda yer almaya başlamıştır.

1994 yılında Ankara'da, 1996 yılından itibaren Bursa ve İzmir'de Aile Hekimliği Uygulama Merkezleri açılmış olup, Bursa ve İzmir'deki merkezler çalışmalarına devam etmektedir.

Aile hekimliği ulusal kongreleri 1993 yılından bu yana 2 yılda bir düzenli olarak yapılmakta olup, kongre düzenlenmediği yıllarda "Aile Hekimliği Günleri" organize edilmektedir.

Ülkemizin bugün en genç uzmanlık dallarından birisi olan aile hekimliği; bu özelliğinin ve toplum gereksinimlerinin kazandırdığı dinamizmi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha kaliteli sunumuna inanmış ve bu yola geleceklerini koyarak uğraş veren 1100'ü aşkın uzmanı ve yüzlerce asistanı/araştırma görevlisi ile bu alanda 20 yılı aşkın sürenin kazandırdığı deneyimi, akademik alanda -ulusal ve uluslararası kuruluşlarca da takdir edilen- gelişmesi ve uyumlu bir ekip çalışması ile sağlıklı geleceğimizin güvencelerinden biridir.

KAYNAKLAR

1. Elçin M (Yayın Sorumlusu). Aile Hekimi. Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği Yayını, Haziran 1998.

2. Bozdemir N. Birinci basamak sağlık hizmetleri ve aile hekimliği. Aile Hekimliği Ders Notları, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, , Adana, 1997;1-17.

3. Çağlayaner H. Aile hekimliğine zemin hazırlayan koşullar. Aile Hekimliği Dergisi 1997; 1(2):105-108.

4. Evans PR. The changing scene in General Practice. Wonca News 1994; Volume 11.

5. Fişek N. Halk Sağlığına Giriş. Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü Yayını, Ankara, 1985; 115-116.

6. Gervas J, Fernandez MP, Starfield BH. Primary care, financing and gatekeeping in western Europe. Family Practice 1994;11:307-317.

7. Görpelioğlu S. Türkiye'de bir uzmanlık dalı olarak aile hekimliği. 1. Ulusal Aile Hekimliği Günleri Kitabı, Edirne, 2-5 Kasım 2001: 13-20.

8. Highlights on Health in Ireland, WHO Regional Office for Europe , 1998:1-43.

9. Özcan F. Ünlüoğlu İ. Türkiye'de ve dünya'da aile hekimliği. Sendrom 1996: 8 (7): 83-85.

10. Rakel RE. The family physician. In: Textbook of Family Practice. Philadelphia, Saunders, 1995: 2-3.

11. Saatçı E. Dünyada aile hekimliği. Aile Hekimliği Ders Notları, , Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, Adana, 1997:34-59.

12. Saatçı E, Sezer H. Dünyada aile hekimliği uygulamaları. Aile Hekimliği-II.Ed.
Çağlayaner H (Editör), İletişim Yayınları, İstanbul, 1996;49-70.

13. T.C. Sağlık Bakanlığı, Ulusal Sağlık Kongresi Çalışma Grupları Raporları, Ankara, Mart 1994: 120.

14. T.C. Sağlık Bakanlığı Avrupa Topluluğu Koordinasyon Dairesi Başkanlığı: Avrupa topluluğunda sağlık eğitimi müfredatları ve tıpta uzmanlık eğitimi derlemesi, 1994; 3-5.

15. Ünlüoğlu İ. Aile hekimliği uzmanlık müfredatı ve üreme sağlığı. 5. Ulusal Aile Hekimliği Kongre Kitabı, Adana , 27-30 Mart 2002: 111-115.

16. Ünlüoğlu İ, Çağlayaner H. Aile hekimliğinde oluşan akademik gelenek ve gelecek. Aile Hekimliği Dergisi 1997;1 (1):46-49.

başa dön