Yasal Uyarı: Bu site sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır. 

Kaynak gösterilmek ve yazarın ismi belirtilmek şartıyla alıntı yapılabilir.

Yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir.

Temmuz ve ağustos aylarında New York'ta Suny Downstate Medical Center- Kings County Hospital Emergency Department ve New York Poison Control Center'de gözlemci olarak çalıştım.

Medikal Bakış Dergisi editörü bu bilgilerin ülkemiz doktorlarına da faydalı olabileceğini ifade etti. Bunun üzerine ben de öğrendiklerimi ve gözlemlerimi bu yazıda toparladım. Ülkemiz acil tıbbına ve çalışanlarına faydalı olacağını ve yeni bir bakış açısı getireceğini ümit ediyorum. Buradaki bilgiler ve tespitler tamamen benim gözlemlerim ve tespitlerimden ibarettir.

1- HASTA HİZMETLERİ

Acil servise girdiğinizde kendinizi bir ameliyathane yada yoğun bakımda hissediyorsunuz. Hasta acile girdiğinde triaj hemşiresi hastanın kabul işlemlerini yapıyor. Üzerine özel bir boks önlüğü giydiriyor. Koluna bir isimlik takılıyor. Bazı yerlerde bir kimlik kartı yapılıp hastanın boynuna asılıyor.

Gezdiğim hastanelerin tamamı hemen hemen aynı dizayn ile çalışıyor.

• Fast Track

• Medikal acil

• Critical care area

• Desk alanı.

Bu alanlar birbirinden bağımsız olarak çalışıyor. Her alanın sorumlusu bir uzman var. Gerektiğinde hasta bir bölümden diğerine aktarılabiliyor. İlginç bir tespit burada hastaları personel nakletmiyor. Her doktor kendi hastasını kendisi naklediyor. Röntgen ve CT görüntüleri bilgisayara geliyor. Basılı film olayı yok. Acilde her tarafta bilgisayar var. Hastanın tüm verileri bir dosya altında toplanıyor.
Her doktor yada hemşire kendi şifresi ile bilgisayara girebiliyor. Hasta ile ilgili her türlü bilgiye buradan ulaşmak mümkün. Ambulans ile getirilen her hasta aynı şekilde geliyor. Hastane öncesi hizmet oldukça iyi standardize edilmiş. Hasta iyi şekilde paketlenerek getiriliyor.

Servis içi personel hemşire ve doktorlar arasında bazen iletişim problemleri yaşanabiliyor. Ancak burada tüm görev tanımlamaları iyi yapılmış (Job description). Bu nedenle kimse kimsenin alanına girmiyor. Herkes işini yaptığı sürece problem yok. Acilde çalışırken herkes oldukça yüksek bir tempo ile çalışıyor. Ancak stres ve sıkıntı yok. Burada doktor sistemin sadece bir parçası. Sistemin tüm sorumluluğunu alan kişi değil.

Hastanelerin ambulans girişi ayrı. Bu hastalara öncelik veriyorlar. Hemen alıyorlar. Ancak bir hasta ayaktan geldi ise vay haline. Kurşun geçirmez camların ardından hoparlör ile bir ön anamnez alınıyor. Hastaya bir form veriliyor. Birden ona kadar sayılar var. Hastadan kendi hastalığının ciddiyetine göre bir derece seçmesi isteniyor. Sonra hasta beklemeye alınıyor. 1, 2, 3 bazen yedi sekiz saat bekleyen hastalar oluyor. Sonra hasta fast track ünitesine alınıyor. Ön muayenede acile alınma kararı verilmezse reçete yazılıp gönderiliyor. Bu muayenede acile alınma kararı olursa hasta acile girebiliyor.

Kanunlar gereği acile başvuran her hastaya bakılmak zorunda. Hasta başvurduğu anda sosyal güvenlik numarası alınıyor. O kadar. Başka hiçbir şey sorulmuyor. Doktor yada diğer acilde çalışanlar başka hiç bir şeye karışmıyorlar. Faturalandırma, tahsilat, sigorta bunların hepsi idarenin problemi. Hasta acile geliyor. Tüm tedavisi tamamlanıyor. Taburcu ediliyor. Fatura sonradan hastanın sigortasına gönderiliyor. Sigortası yoksa evine gönderiliyor.

Bu arada hem başvuru anında para alınmaması hem de her hastaya bakılması nedeni ile aciller biraz poliklinik gibi olmuşlar. Doktorlar bundan çok şikayetçiler.
Asistanın tek başına hasta bakıp göndermesi yasak. Her hastaya mutlaka bir uzman bakıyor. Yoksa hastane para alamıyor. Haftalık çalışma saati maksimum 36 saat. Ayrıca her nöbet 8 saat. Daha fazla çalışmak yasak.

Görevini yapmayan yada eksik yapan önce bölüm direktörü tarafından uyarılıyor ve ona yardımcı olunmaya çalışılıyor. Daha fazla problem çıkarırsa bölüm direktörü o personeli işten atıyor. Atılan kişi buna itiraz edebiliyor. Bu durumda hastanede tekrar bir komisyon kuruluyor. Onlar da suçlu bulurlarsa işine son veriliyor. Burada en önemli şey kayıt ve sigorta. Bazı hastalar özellikle hastaneden ve doktordan para almak için hastaneyi mahkemeye veriyorlar. Bu nedenle hatalar affedilmiyor.
Servis öncesi oryantasyona önem veriliyor. Her asistan serviste çalışmaya başlamadan önce 1 ay ders anlatılıyor. Program oldukça yoğun. Daha sonra rutin dersler çarşamba günleri ve her sabah (haftada 4 gün) 7:00-7:30 arası oluyor.

Bir hastanede acil servisi çalıştıramıyorlar. Kings County Hospitalden yardim istiyorlar. Acil direktörü bu hastane için bir ekip kuruyor. Bu ekip acili çalıştırıyor. Bu arada her asistan için yıllık 20.000 dolar, ayrıca 20.000 dolar işletme parası alıyor. Bu paralar maaş fazlası olduğundan bölüme kalıyor. Toplantı, kongre, yemek vs. için ilaç firmalarından para almak yasak. Bu para bu amaçlarla kullanılıyor. Böylece her an bölümün hesabında bölüm başkanının kontrolünde nakit para bulunuyor.

Pediyatri acil servis erişkin acil servisten ayrı çalışıyor. Pediyatrik acilde pediyatri ve acil asistanları ve uzmanları çalışıyor. Her iki acil de bir üst direktöre bağlı. Bu direktör bir acil uzmanı. Karşılıklı iki hastane var. Üniversite hastanesi (Suny Downstate Medical Center) çok eski bir hastane. 2 Nobel ödülü var. Ayrıca ilk MRI cihazı bu fakültede yapılmış. Karşısında Kings County Hospital var. Bu hastane 1831'de kurulmuş. 12 yıl önce acil serviste zengin bir Yahudi tıbbi bir hatadan dolayı ölmüş. Bunun üzerine inceleme başlatılmış. Hastane idaresi (Kings County) suçlu bulunmuş. Müfettişler hastane acil servisinin Acil Tip Anabilim Dalı (Emergency department) olarak çalışmasını şart koşmuşlar. Hastane de Suny (Tıp Fakültesi) ile anlaşmış. Hastane tıp fakültesine yıllık bir para ödüyor. Acil servisi de akademik bir ekip çalıştırıyor. İki taraf da memnun.

Her acilde bir fast track ünitesi var. Ayaktan hasta başvurusu oldukça fazla. Bir triaj hemşiresi hastanın ilk anamnezini aldıktan sonra onu bekleme salonuna alıyor. Hasta beklemeye başlıyor. Bu bekleme bazen 3, 4, 5 saat hatta daha uzun sürebiliyor. Her hastaya mutlaka uzman bakıyor. Hastayı uzman muayene etmezse hastane sigortadan para alamıyor.

Haftalık çalışma saati toplam 36 saat. Bunun içinde eğitim ve araştırma da var. İcap nöbeti yok. Her şey hastanede olup bitiyor. Nöbet bitince hersey hastanede kalıyor.

Her uzman ve asistanın performans dosyaları tutuluyor ve bunlara önem veriliyor. Performansı düşük olan uyarılıyor. İyileştirilmeye çalışılıyor. Daha da olmazsa işten atılıyor. Herkes herkesi kontrol ediyor. Uzmanın performans notunu asistan veriyor.

Bölüm içinde başarılı olanlar ödüllendiriliyor. Bilgisayar, cep telefonu vs. hediye ediliyor.
Her hasta için acil servise her saat için 15 dakika olmak üzere yalnız bir ziyaretçi alınıyor. Visit saatlerinde tüm hasta yakınları dışarı çıkarılıyor.

2- AMBULANS HİZMETLERİ

911 sistemi bizimkinden farklı çalışıyor. Tüm ambulanslar itfaiye departmanına bağlı çalışıyorlar (FDNY). Ancak hastane bünyesinde yapılanmışlar. Her hastanenin bir bölgesi var. 911'e bir ihbar geldiğinde hangi hastanenin bölgesi ise o bölgenin hastanesine anons ediliyor. 24 saat bu anonsları dinleyen memurlar ambulanslara çıkış emri veriyorlar. Ambulansta doktor çalışmıyor. Paramedikler var. Acil hasta çıkışı için ambulans şehir içi 500 dolar alıyor. Şehir dışı ise bu rakam 2500 dolara kadar çıkabiliyor.

Bu para hastanın sigortasına fatura ediliyor. Hasta acile geldiğinde ona paradan hiç söz edilmiyor. Hasta tedavisini tamamlayıp gidiyor. Fatura eve geliyor. Ödeyemezsen vay haline. Bir iki ihbardan sonra ödeyemeyeceğini bildirirsen fatura taksitlendiriliyor. Yine alamazsa bir şey yapmıyor. Bu para bütçeden ayrılan bir kaynaktan karşılanıyor. Ancak bunu kimse yapmak istemiyor. Sosyal güvenlik numaranıza bu olay girdiğinde sizin için negatif puan oluşturuyor. Bu şekildeki bir kayıt iş başvurusundan kredi almaya, vize uzatmadan okul kaydına kadar her şeyi etkileyebiliyor.

Ambulanslar hasta anonsu aldıklarında hızla ve siren çalarak olay yerine gidiyorlar. Hastayı olay yerinde stabilize edip paketliyorlar. Ancak hastayı aldıktan sonra siren çalmıyorlar. İçinde hasta bulunan ambulans oldukça sakin bir hızla hasta naklediyor. Oldukça sakin ve stabilize bir şekilde hastaneye geliyor.

3- GÜVENLİK

Burada güvenlik (security) başlı başına bir sektör. Güvenlik çok sıkı ve önemli. Her kurumun, her iş yerinin özel güvenliği var. Hastaneler güvenliğe çok önem veriyorlar. Hastanelerde acile özgü bir güvenlik uygulaması var. İki güvenlik kapıda duruyor. Kuruma özel kimlik kartınız (ID) yoksa kim olursanız olun hastaneye giremiyorsunuz. Hastane içinde fotoğraf çekmek yasak. Fotoğraf çektiğiniz görülürse alıkoyuluyorsunuz. Makineye ve filme el koyuyorlar. ID kartı olmayan hiç kimse hastaneye giremiyor. Hasta yakınları acil servise alınmıyor. Gerekirse ve doktoru uygun görürse her hasta için her saat 15 dakika olmak üzere en fazla bir ziyaretçi alınıyor. Vizit saatlerinde bu ziyaretçiler dışarı çıkarılıyor. Personel ile sivil halk arasında çoğu yerde kurşun geçirmez camlar var. Tüm diyaloglar mikrofonlar aracılığı ile oluyor.

4- KAYIT SİSTEMİ

Hastanede kayıt sistemine çok önem veriliyor. Bir çok form ve prosedür var. Tüm prosedürleri yapmak zorundasınız. Yoksa hastane sigortadan para alamıyor. Bu nedenle kayıt sıkı tutuluyor.

Hastalıkları tanımlamak için ICD-9 kodlama sistemi kullanılıyor.

Acil serviste kayıt için özel bir firma tarafından dizayn edilen (T-System) kayıt formları kullanılıyor. Bu formun kullanılmasının ana amacı faturalandırmada iyileşme. Bu firma acilde olabilecek tüm opsiyonları hesaplamış ve her duruma uygun bir form oluşturmuş. 120 civarında form var. Formlarda yazı yazılacak yer oldukça az. Sadece işaretlemeler yapıyorsunuz. Her işaret ayrı bir anlama geliyor. Sonunda imza ve isim yeri mevcut. Her bir hastanın kayıt maliyeti yaklaşık 1 dolar. Evraklar basılı olarak geliyor.

Eğitim saatinde kayıt ve faturalandırmaya oldukça önem veriliyor. Bunun bilimsel bir konu olmadığı ancak her doktorun rahat çalışabilmesi ve başının ağrımaması için bunları iyi bilmesi gerektiği vurgulanıyor.
Ayrıca her türlü evrak sanal ortamda da kaydediliyor. Basılı röntgen filmi yada tomografi yok. Tamamı sanal ortamda saklanıyor.

5- EĞİTİM

“Acil eğitimi bir yolculuktur. Varılan bir yer değildir.” Eğitimin sloganı olarak kullanılıyor. Her asistan serviste çalışmaya başlamadan önce bir oryantasyon eğitimine alınıyor. Bu eğitim yaklaşık 1 ay sürüyor. Her gün saat 07:00'de başlayan dersler akşam 18:00'e kadar sürebiliyor.

Bu eğitim programında Temel Yaşam Desteği (Basic Life Support (BLS)), İleri Travma Yaşam Desteği (Advanced Trauma Life Support (ATLS)), İleri kardiyak Yaşam Desteği (Advanced Cardiac Life Support (ACLS)) ve Pediyatrik Yaşam Desteği (Pediatric Advanced Life Support (PALS), EKG, zehirlenmeler gibi temel konuların yanında hastanenin tanıtımı, bilgisayar kullanımı, adli durumlar, idari problemlerin çözümü, faturalandırma gibi konular da anlatılıyor.

Aynı şekilde servise yeni başlayacak olan uzmanlar da bir oryantasyon eğitiminden geçiriliyor. Ancak bu eğitimde daha çok idari konular, asistan ve servis yönetimi gibi konulara ağırlık veriliyor.

Her hafta çarşamba günü eğitim yapılıyor. Toplantı saat 07:00'de başlıyor. Genelde 12:00'de bitiriliyor. Haftanın diğer günleri ise 07:00-07:30 arasında Sabah raporu (morning report) yapılıyor.

Ayrıca haftanın belli günlerinde öğle saatinde bir textbook takip ederek okunuyor. Eğitim sorumlusu olan uzman kitabı okuyor. Asistanlar takip ediyor. Gerekli açıklamaları yapıyor.

New York içinde bir hastanede yapılan bir eğitim toplantısı tüm hastanelere fakslanıyor. Bu toplantılar ilan ediliyor. Bu nedenle eğitim toplantıları yüksek katılımlı ve verimli geçiyor.

Mortalite-morbiditeye önem veriliyor. Kendilerinin ifadesi ile zamanında mortalite-morbiditeye önem vermemişler. Bu nedenle işin içine doktor olmayanlar girmiş. Yöneticiler ve avukatlar Amerika'daki tıp sistemini kontrol etmeye başlamışlar. Bunun üzerine doktorlar mortalite ve morbiditeye daha çok önem vermeye başlamışlar. Kendilerinin ifadesi ile kendi iplerini kendileri çekip kendi cezalarını kendileri vermişler. Bu nedenle son yıllarda kontrol tekrar doktorlara geçmeye başlamış. Sırf doktoru ve hastaneyi şikayet edip sigortadan para almak için doktora gelen hastalar varmış.

Denetleme alttan yukarı doğru. Uzmanı asistan denetliyor. Her anlattığı derse not veriyor. Bir uzmanın performansı düşükse soruşturmaya alınıyor.

Bulunduğum süre içinde bir disaster kursu aldık. Nükleer biyolojik ve kimyasal savaşlarda hastane afet planı, psikiyatrik triaj ve tedavi anlatıldı. Program sabah 07:00'de başladı. Yaklaşık 250 kişilik bir salon dolu idi. Toplantı 14:00'e kadar devam etti.

Acil tıp Anabilim Dalına bağlı bir disaster merkezi kurulmuş. Bu merkez yalnızca disaster plan üzerinde çalışıyor. Bu merkez 700 milyon dolarlık bir araştırma projesi almış. Hastanenin felaket planı bu merkezin sorumluluğuna verilmiş.

Kurslarda sorulan sorular genelde pratik ve klinik uygulamaya dayalı ezber bilgi yok. Her öğrenilen şey uygulamaya yönelik. Kurslardan başarılı olabilmek için % 84 başarılı olmanız gerekiyor.

Burada tüm ülkedeki acil eğitimi veren program direktörleri bir üst kurul kurmuşlar. Bu kurul yılda bir toplanıyor. Asistan eğitiminde ortaya çıkan problemler ve çözüm önerilerini konuşuyorlar.

Ayrıca bu komisyonun da üzerinde bir eğitim komisyonu oluşturmuşlar. Yılda bir defa bir otelde buluşuyorlar. Yuvarlak masa toplantısı yapıyorlar. Toplantı 2 gün sürüyor. Eğitim standartlarını değerlendiriyorlar.

Bir sütür laboratuarı kurulmuş. Sütür eğitimi domuz ayağında yapılıyor. Önce ders anlatılıyor. Ardından spesimenler dağıtılıyor. Değişik kesiler yapılıp uzmanlar gözetiminde dikiliyor.

Çalıştığım süre içinde acil serviste bir eğitim filmi yapıldı. Filmde biri özel olmak üzere iki hastanenin doktorları rol aldı. Bu filmde ben de Amerika'da turist olan bir Türk hastayı oynadım. Filmde önce göğüs ağrısı olan bir hasta ve bu hastaya acilde yaklaşım canlandırıldı. İdeal bir hasta hekim ilişkisi anlatıldı. Ardından kötü ve acemi bir acil doktorunu canlandıran bir doktor ve boynundan bıçaklanan ajite ve korkmuş, ağrısı olan dil bilmeyen bir hastayı da ben canlandırdım. Asistan benimle iyi diyalog kuramadı. Cerrahiyi geç çağırdı. Bana kötü davrandı. Ağrımı kesmedi. Beni hiç dinlemedi. Beni yalnız bıraktı. Sonra da bana bir reçete yazdı. Gitmemi söyledi. Daha fazla soru sorunca da bana öfkelendi.

Bu çekilen film tüm acil eğitimi verilen merkezlere dağıtılacak. Standart bir form oluşturuldu. Bu formda filmdeki iyi ve kötü olan noktalar çıkarılacak. Ardından bunlar değerlendirilip çıkan bilgilere göre standart bir davranış şekli belirlenecek.

PATIENT SIMULATION

Sigorta sistemi çok sıkı çalıştığından ve tazminatlar çok yüksek olduğundan dolayı bir çok merkezde hasta simülasyon merkezleri kurulmaya başlanmış. Bir çok müdahale önce maketler üzerinde yapılıyor. Ayrıca bir çok hastalığın da tedavisi bu sistemler üzerinde öğreniliyor. Rochester University Emergency Department'a bağlı bir simülasyon merkezi bunlardan birisi. Bu merkezde bir müdahale odası yapılmış. Odada her türlü tıbbi müdahale imkanı mevcut. Eğitime gelen doktorlar Santral emboli, hipertansiyon, multipl travma gibi bir çok hastalık tablosunun yönetimini maket üzerinde bu merkezlerde öğreniyorlar.

6-SOSYAL HAYAT

Hastane çalışanları periyodik aralarla hastane dışında toplanıyorlar. Bu ya piknik yada parti şeklinde oluyor. Bazen iki bölümün doktorları arasında kaynaşma partisi şeklinde yapılıyor. Her yıl bölüm başlama pikniği yapılıyor. Bu pikniğe tüm çalışanlar geliyor. Masraflar bölüm bütçesinden karşılanıyor.

Geçen yıl temmuz ayında New York'ta bir elektrik kesintisi olmuş. (Bu kesinti daha önce 1973'te de olmuş.) Şehirde hayat durmuş. Bu arada acil servis tam kapasite çalışmış. Nöbetçi olmayan doktorlar roller skote ile hastaneye nöbete gelmişler. Hastanenin jeneratörü çalışmamış. Mazot problemi olmuş. Güçlükle karşılamışlar.

11 eylül günü (9/11) hiç kimse ne olduğunu anlamamış. Uzun bir süre böyle bir şey olduğuna inanamamışlar. Şaşkınlık bir süre devam etmiş. Ardından büyük bir kaos yaşanmış. Daha sonra toparlanma olmuş. Hastane ve acil servis tamamen boşaltılmış. Tüm cerrahi birimler hastaneye gelmişler. Herkes hastane dışına çıkıp hasta beklemiş. Ancak hiç hasta gelmemiş. Kendilerinin ifadesi ile enkaz altında kalanlar ölmüş. Diğerleri ise kurtulmuş. İkiz kulelerde 50.000 kişi çalışıyormuş. 2.500 kişi hayatını kaybetmiş.

7- NEW YORK CITY POISON CONTROL CENTER

New York Üniversitesi Belleive Hospital bünyesinde bir zehir kontrol merkezi kurulmuş. Bu merkez Golgfrank'in kontrolünde. Temel olarak üç ana bölümden oluşuyor.

• Experimental research laboratory

• Çalışma alanı

• 4 bilgisayar ve 4 sekreter var. 24 saat vaka ihbarı geliyor. Tüm bilgiler kayıt ediliyor. Gerekli konsültasyonlar yapılıyor. İlk kayıtlardan sonra bu bilgisayarlara paralel bağlı bilgisayarlardan doktorlar devreye giriyor. Dergi, kitap ve diğer kaynaklardan verilecek olan bilgi doğrulanıyor. Ardından arayan kişi yada merkeze bilgi veriliyor.

• Toplantı salonu

- Bu oda hem toplantı salonu hem de çalışma alanı olarak dizayn edilmiş.

- Ortada bir eğitim alanı, içinde bir yuvarlak masa, sol tarafında çalışma ofisleri, arka ve sağ yanda tavana kadar raflar ve acille ilgili her türlü dergiler var. Karşıda tahta ve barkovizyon için perde var.

- Burada her gün yaklaşık 4 saat süren kesintisiz dersler yapılıyor. Dersler, acil tip uzmanı olan, değişik hastanelerden gelen ve aynı zamanda bu merkezde de çalışanlar tarafından veriliyor.

- Dinleyenler yine değişik hastane ve ülkelerden gelen, gönüllü olarak ders dinleyen acil uzmanı, asistan, doktor, öğrenci ve diğer dal uzmanları.

- Her türlü eğitim materyali mevcut.

Burada bulunan kaynaklar ve kitaplar didik didik edilmiş. Çok fazla okunduğu her halinden belli.

8- HASTA VE HASTA YAKINLARININ ACİL HİZMETLERİNİ DEĞERLENDİRMESİ

Burada halk ve hasta sağlık hizmetlerinden, özellikle acil sağlık hizmetlerinden pek memnun değil. Fiyatlar çok pahalı. Bir muayene ve reçete yazmanın maliyeti 350 dolar. Acilde bekleme süresi çok uzun. İnsanlar bunalıyor. Özel muayenehanede bir endoskopi için 7000 dolar maliyet çıkarılabiliyor.

Bir şehir içi acil ambulans ücreti 500 dolar. Şehir dışı 2500 dolara çıkıyor. Sigortanız yoksa parayı sizden alıyorlar. Sigortalar çok para yapan giderleri karşılamaktan çekiniyorlar. Sigorta primleri çok yüksek.

Bir çok insan bu ve benzer nedenlerle sağlık hizmeti alamıyor. Doktora gidemiyor.

İlaçların bir kısmı reçetesiz markette satılıyor. Bu da bazı ilaçların kullanımını artırıyor.

Vitamin tüketimi fazla. Antibiyotik dozları düşük. Verilen tedaviler özellikle başka ülkelerden gelen hastaları tedavi edemiyor.

Çin mahallesi gibi yerlerde kaçak çalışan doktorlar var. Özel hastanelerde de kaçak doktorlar var. Bunların bir kısmı kontrolsüz ilaç getiriyor yurt dışından. Bu ilaçları hastalara veriyor.

YORUM

Amerika'da sistemin çizdiği kesin ve net çizgiler içinde sonsuz bir özgürlük var. Şekilcilik ve kısır çekişmeler yok. Bu sistemde ne bildiğin yada ne olduğun önemli değil. Ne yaptığın önemli. Sistem içinde istediğin her şeyi yapabilirsin. Kim sistem dışına çıkarsa o eleniyor. Oyunu kuralına göre oynayan herkes kazanıyor. Bu sistemde Sormak, Araştırmak, BİLMEDİĞİNİ SÖYLEME CESARETİ, yazmak ve uygulamak sistemin temelini oluşturuyor.

başa dön